המועצה האזורית שדות דן - אגף חינוך

בקשה לאישור לימודי חוץ - בתי ספר / גני ילדים

שאינו במסגרת המיפוי היישובי

ב"ה
אנו החתומים מטה,
הורה1:
כתובת:
הורה2:
כתובת:
ילד/ה:
סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
כיתה:
שם מוסד לימודים נוכחי:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס

אנו הורי התלמיד/ה מצהירים בזאת ומסכימים לכך כי לאור העובדה שביקשנו להעביר את בננו/בתנו לבית ספר שאינו במסגרת המיפוי היישובי
למרות שיש לרשות מסגרת עבור ילדנו, הרשות לא תישא בכל הוצאה שהיא כולל הוצאות הסעה כלשהם ואגרת לימודי חוץ, וכל עלויות ההסעה יחולו עלינו.
באחריותנו לדאוג להגעה ואיסוף של ילדינו מבית הספר. הסכמה זו ניתנת עד סוף לימודי בננו/בתנו בבית הספר.



אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר