המועצה האזורית שדות דן - אגף חינוך

בקשה לאישור לימודי חוץ - בתי ספר / גני ילדים

במסגרת המיפוי

ב"ה
אנו החתומים מטה,
הורה1:
כתובת:
הורה2:
כתובת:
ילד/ה:
סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
כיתה:
שם מוסד לימודים נוכחי:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס

הערה חשובה: אם המסגרת הבית ספרית אינה כלולה במיפוי היישובי יש לבקש בקשה לאישור לימודי חוץ שלא במסגרת המיפוי היישובי (בלינק הבא - לינק לטופס המקביל) במקרה זה, הרשות לא תישא בכל הוצאה שהיא כולל הוצאות הסעה ואגרת לימודי חוץ. באחריות ההורים לדאוג להגעה ואיסוף של הילדים מבית הספר. הסכמה זו ניתנת עד סוף לימודי בננו/ בתנו בבית הספר.



אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר